Naam: Geslacht: Man Vrouw
Adres:
Postcode: Woonplaats:
Geb. Datum:
Telefoon-prive:
Telefoon-werk:
Hoe vaak hebt u al aan de Elfstedentocht meegedaan? 0 1 2 3 4 5 6 7 of meer
Aantal trainingen per week: 0 1 2 3 4 5 6 7 of meer
Alles goed ingevuld?
